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施術をご希望の場合、ご希望日時がおわかりであれば第3希望までご記入ください。
わからなければ第1希望日までで大丈夫です。
例】◯月◯日◯時〜
※(土日は終日大丈夫。平日は17時以降ならいつでも構いません。でも大丈夫です。)
※簡単に症状名を教えてください
例)
半年前から股関節がつまった感じがあります。
1ヶ月前から膝が痛みます。
足が上がらなくなりました。
以上、宜しくお願いします。