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※【お問合せ内容】には症状のご相談であればそのままご記入ください。
施術をご希望の場合、ご希望日時がおわかりであれば第3希望までご記入ください。
わからなければ第１希望日までで大丈夫です。

例】◯月◯日◯時〜

※（土日は終日大丈夫。平日は17時以降ならいつでも構いません。でも大丈夫です。）

※簡単に症状名を教えてください

・左の股関節の付け根あが痛い
・１ヶ月前から膝裏が痛い
・右脚が痺れる

以上、宜しくお願いします。